psoriasi(Psoriasi) è una malattia cronica della pelle molto comune, conosciuta fin dall'antichità. La prevalenza varia tra lo 0, l'1 e il 3% nei diversi paesi. Tuttavia, questi numeri riflettono solo la percentuale di psoriasi nei pazienti con altre dermatosi o la frequenza della sua insorgenza nei pazienti con malattie interne. Poiché la malattia è spesso localizzata e inattiva, i pazienti di solito non cercano aiuto presso le istituzioni mediche e quindi non vengono registrati da nessuna parte.
Il principale legame patogenetico che provoca la comparsa di eruzioni cutanee è l'aumento dell'attività mitotica e l'accelerata proliferazione delle cellule epidermiche, che porta le cellule degli strati inferiori a "spingere fuori" le cellule superiori, impedendone così la cheratinizzazione. Questo processo è chiamato paracheratosi e è accompagnato da un grave peeling. Di grande importanza per lo sviluppo di lesioni psoriasiche nella pelle sono i processi immunopatologici locali associati all'interazione di varie citochine: fattore di necrosi tumorale, interferoni, interleuchine e linfociti di varie sottopopolazioni.
Il fattore scatenante della malattia è spesso uno stress grave: questo fattore è presente nell'anamnesi della maggior parte dei pazienti. Altri fattori scatenanti includono traumi cutanei, farmaci, abuso di alcol e infezioni.
Numerose malattie dell'epidermide, del derma e di tutti i sistemi del corpo sono strettamente correlate e non possono spiegare individualmente il meccanismo dello sviluppo della malattia.
Non esiste una classificazione generalmente accettata della psoriasi. Oltre alla psoriasi ordinaria (volgare), si distinguono tradizionalmente le forme eritrodermica, artropatica, pustolosa, essudativa, guttata e palmoplantare.
La psoriasi normale si manifesta clinicamente con la formazione di papule piatte nettamente separate dalla pelle sana. Le papule sono di colore rosso-rosato e ricoperte da squame sciolte bianco-argentee. Da un punto di vista diagnostico, quando si raschiano le papule si manifesta un gruppo interessante di sintomi, chiamato triade della psoriasi. In primo luogo, si verifica il fenomeno della "macchia di stearina", che è caratterizzato da un aumento del distacco quando si gratta, per cui la superficie delle papule assomiglia a una goccia di stearina. Dopo aver rimosso le squame, si osserva il fenomeno della "pellicola finale". , che ha la forma di una superficie bagnata e lucida degli elementi. Successivamente, con ulteriore raschiamento, si osserva il fenomeno della "rugiada di sangue" - sotto forma di goccioline di sangue puntiformi e non unite.
L'eruzione cutanea può comparire su qualsiasi parte della pelle, ma è localizzata principalmente sulla pelle delle articolazioni del ginocchio e del gomito e sul cuoio capelluto, dove molto spesso inizia la malattia. Le papule psoriasiche sono caratterizzate dalla tendenza a crescere perifericamente e a fondersi in placche di varie dimensioni e forme. Le placche possono essere isolate, piccole o grandi e occupano vaste aree della pelle.
Nella psoriasi essudativa, il tipo di desquamazione cambia: le squame diventano grigio-giallastre e si uniscono per formare croste che aderiscono perfettamente alla pelle. Le eruzioni cutanee stesse sono più leggere e gonfie rispetto alla psoriasi normale.
La psoriasi delle palme e delle piante dei piedi può essere vista come una lesione isolata o in combinazione con lesioni altrove. Si manifesta sotto forma di tipici elementi papulo-placca e lesioni ipercheratosiche callose con fessurazioni dolorose o eruzioni pustolose.
La psoriasi colpisce quasi sempre le unghie. Il più patognomonico è la comparsa di impronte puntiformi sulle lamine ungueali, che conferiscono alla lamina ungueale una somiglianza con un ditale. Si possono osservare anche allentamento delle unghie, bordi fragili, scolorimento, solchi trasversali e longitudinali, deformazione, ispessimento e ipercheratosi subungueale.
L’eritroderma psoriasico è una delle forme più gravi di psoriasi. Può svilupparsi a causa della graduale progressione del processo di psoriasi e della fusione delle placche, ma più spesso avviene sotto l'influenza di un trattamento irrazionale. Con l'eritroderma tutta la pelle assume un colore rosso vivo, si gonfia, si infiltra e si desquama abbondantemente. I pazienti soffrono di forte prurito e le loro condizioni generali peggiorano.
Radiologicamente nella maggior parte dei pazienti si possono osservare vari cambiamenti nel sistema osseo e articolare senza alcun segno clinico di danno articolare. Questi cambiamenti includono l'osteoporosi periarticolare, il restringimento dello spazio articolare, gli osteofiti e il distacco cistico del tessuto osseo. Lo spettro delle manifestazioni cliniche può variare da una lieve artralgia allo sviluppo di un'osteoartrosi anchilosante invalidante. Clinicamente si notano gonfiore delle articolazioni, arrossamento della pelle nell'area delle articolazioni colpite, dolore, mobilità limitata, deformità articolari, anchilosi e mutilazioni.
La psoriasi pustolosa si manifesta sotto forma di eruzioni cutanee generalizzate o limitate, localizzate principalmente sulla pelle dei palmi delle mani e delle piante dei piedi. Sebbene il sintomo principale di questa forma di psoriasi sia la comparsa di pustole sulla pelle, che in dermatologia sono considerate una manifestazione di un'infezione pustolosa, il contenuto di queste vesciche è solitamente sterile.
La psoriasi guttata si verifica più spesso nei bambini ed è accompagnata da un'improvvisa eruzione cutanea di piccoli elementi papulari sparsi sulla pelle.
La psoriasi si verifica con la stessa frequenza negli uomini e nelle donne. Nella maggior parte dei pazienti, la malattia inizia a svilupparsi prima dei 30 anni. In molti pazienti esiste una connessione tra le riacutizzazioni e la stagione: la malattia peggiora più spesso nella stagione fredda (forma invernale), molto meno spesso in quella estiva (forma estiva). In futuro, questa dipendenza potrebbe cambiare.
Esistono tre fasi della psoriasi: progressiva, stazionaria e regressiva. Lo stadio progressivo è caratterizzato dalla crescita lungo la periferia e dalla comparsa di nuove lesioni, soprattutto nei siti di lesioni precedenti (reazione isomorfa di Koebner). Nella fase di regressione si osserva una diminuzione o scomparsa delle infiltrazioni attorno al perimetro o al centro delle placche.
La psoriasi volgare si differenzia dalla parapsoriasi, dalla sifilide secondaria, dal lichen planus, dal lupus eritematoso discoide e dalla dermatite seborroica. Sorgono difficoltà nella diagnosi differenziale della psoriasi palmoplantare e artropatica.
Con la psoriasi volgare, la prognosi per la vita è favorevole. Con l'eritroderma, la psoriasi pustolosa artropatica e generalizzata, la disabilità e persino la morte sono possibili a causa dell'esaurimento e dello sviluppo di gravi infezioni.
La prognosi rimane incerta per quanto riguarda la durata della malattia, la durata della remissione e le riacutizzazioni. Le eruzioni cutanee possono persistere per un lungo periodo di tempo, per molti anni, ma più spesso le riacutizzazioni si alternano a periodi di miglioramento e recupero clinico. Periodi spontanei e a lungo termine di recupero clinico sono possibili in una percentuale significativa di pazienti, in particolare quelli non sottoposti a trattamento sistemico intensivo.
Il trattamento irrazionale, l'automedicazione e il ricorso ai "guaritori" aggravano il decorso della malattia e portano all'esacerbazione e alla diffusione delle eruzioni cutanee. Per questo motivo, lo scopo principale di questo articolo è quello di fornire una breve descrizione dei moderni metodi di trattamento questa malattia.
Oggi esistono diversi metodi per trattare la psoriasi; Migliaia di farmaci diversi vengono utilizzati per trattare questa malattia. Ma questo significa solo che nessuno dei metodi dà un effetto garantito e non cura completamente la malattia. Inoltre, la questione della cura non viene sollevata: la terapia moderna è in grado solo di ridurre al minimo le manifestazioni cutanee, senza influenzare molti fattori patogenetici attualmente sconosciuti.
Il trattamento della psoriasi viene effettuato tenendo conto della forma, dello stadio, del grado di prevalenza dell'eruzione cutanea e delle condizioni generali del corpo. Il trattamento è solitamente complesso e prevede una combinazione di farmaci esterni e sistemici.
Nel trattamento, la motivazione del paziente, le circostanze familiari, lo stato sociale, lo stile di vita e l'abuso di alcol sono di grande importanza.
I metodi di trattamento possono essere suddivisi nelle seguenti aree: terapia esterna, terapia sistemica, fisioterapia, terapia climatica, metodi alternativi e popolari.
Terapia esterna
Nella psoriasi la terapia con farmaci esterni è della massima importanza. Nei casi lievi, il trattamento inizia con misure locali ed è limitato a queste. I farmaci per uso topico generalmente hanno meno effetti collaterali, ma hanno un’efficacia inferiore alla terapia sistemica.
Nella fase avanzata il trattamento esterno viene effettuato con la massima attenzione per non peggiorare la condizione della pelle. Più intensa è l'infiammazione, minore dovrebbe essere la concentrazione dell'unguento. Di solito, il trattamento della psoriasi in questa fase è limitato a una crema speciale, un unguento salicilico allo 0, 5-2% e bagni alle erbe.
Nelle fasi stazionarie e regressive sono indicati farmaci più attivi: unguento al naftalano al 5-10%, unguento salicilico al 2-5%, unguento al catrame di zolfo al 2-5%, nonché molti altri metodi di terapia.
Nelle condizioni moderne, quando si sceglie un metodo terapeutico o un farmaco specifico, il medico deve essere guidato da protocolli e moduli ufficiali sviluppati dalle autorità sanitarie competenti. La Guida federale all'uso dei medicinali (edizione IV) raccomanda farmaci steroidei, unguenti salicilici e preparati a base di catrame per il trattamento locale dei pazienti affetti da psoriasi.
Ci concentreremo principalmente sui farmaci specificati nei manuali.
Principi attivi idratanti.Ammorbidisce la superficie squamosa degli elementi psoriasici, riduce la tensione cutanea e migliora l'elasticità. Usa creme a base di lanolina con vitamine. Secondo la letteratura, gli effetti clinici (riduzione del prurito, dell'eritema e della desquamazione) vengono raggiunti in un terzo dei pazienti anche dopo un'esposizione così lieve.
Preparati di acido salicilico. Tipicamente vengono utilizzati unguenti con una concentrazione dallo 0, 5 al 5% di acido salicilico. Ha effetti antisettici, antinfiammatori, cheratoplastici e cheratolitici e può essere utilizzato in combinazione con catrame e corticosteroidi. L'unguento salicilico ammorbidisce gli strati squamosi degli elementi psoriasici e potenzia anche gli effetti degli steroidi locali aumentandone l'assorbimento. Viene quindi spesso utilizzato in combinazione con questi.
Preparati di catrame. Sono stati a lungo utilizzati sotto forma di unguenti e paste al 5-15%, spesso in combinazione con altri medicinali locali. Nel nostro paese vengono utilizzati unguenti con catrame di legno (solitamente betulla), in alcuni altri paesi con catrame di carbone. Quest'ultimo è più attivo, ma, secondo i nostri scienziati, ha proprietà cancerogene, sebbene numerose pubblicazioni ed esperienze straniere non lo confermino. Il catrame ha un'efficacia superiore all'acido salicilico e ha proprietà antinfiammatorie, cheratoplastiche e anti-peeling. Il suo utilizzo nella psoriasi è dovuto anche al suo effetto sulla proliferazione cellulare. Quando si prescrivono preparati di catrame, si dovrebbe tener conto del loro effetto fotosensibilizzante e del rischio di deterioramento della funzionalità renale nelle persone con malattie nefrologiche.
Gli shampoo contenenti catrame vengono utilizzati per lavare i capelli.
Olio di Naftalan. Miscela di idrocarburi e resine, contiene zolfo, fenolo, magnesio e molte altre sostanze. I preparati a base di olio di Naftalan hanno proprietà antinfiammatorie, assorbibili, antipruriginose, antisettiche, esfolianti e riparatrici. Per il trattamento della psoriasi vengono utilizzati unguenti e paste al naftalano al 10-30%. L'olio di naftalan viene spesso utilizzato in combinazione con zolfo, ittiolo, acido borico e pasta di zinco.
Terapia retinoide locale. Il primo retinoide topico efficace approvato per il trattamento della psoriasi. Questo farmaco non è stato ancora registrato nel nostro paese. È un gel a base d'acqua ed è disponibile in concentrazioni dello 0, 05 e dello 0, 1%. In termini di efficacia, è paragonabile ai corticosteroidi potenti. Gli effetti collaterali includono prurito e irritazione della pelle. Uno dei vantaggi di questo farmaco è la sua remissione più lunga rispetto al GCS.
Attualmente vengono utilizzati idrossiantroni sintetici.
Come analogo della crisarobina naturale, ha un effetto citotossico e citostatico, che porta ad una riduzione dell'attività dei processi ossidativi e glicolitici nell'epidermide. Ciò riduce il numero di mitosi nell'epidermide, nonché l'ipercheratosi e la paracheratosi. Sfortunatamente, il farmaco ha un pronunciato effetto irritante locale e possono verificarsi ustioni quando viene a contatto con la pelle sana.
Derivati del gas mostarda
Contengono agenti blister: gas mostarda e tricloroetilammina. Il trattamento con questi farmaci viene effettuato con molta cautela, applicando inizialmente sulle piccole lesioni unguenti a bassa concentrazione una volta al giorno. Se ben tollerato, aumentano la concentrazione, l'area di applicazione e la frequenza d'uso. Il trattamento viene effettuato sotto stretto controllo medico con esami settimanali del sangue e delle urine. Questi farmaci ormai non vengono praticamente più utilizzati, ma sono molto efficaci nella fase stazionaria della malattia.
Zinco piritione. Ingrediente attivo, prodotto sotto forma di aerosol, creme e shampoo. Ha effetti antimicrobici, antifungini e antiproliferativi – sopprime la crescita patologica delle cellule epidermiche in uno stato di iperproliferazione. Quest'ultima proprietà determina l'efficacia del farmaco contro la psoriasi. Il farmaco allevia l'infiammazione, riduce l'infiltrazione e il distacco degli elementi psoriasici. Il trattamento dura in media un mese. Per trattare i pazienti con lesioni del cuoio capelluto, vengono utilizzati aerosol e shampoo e per lesioni cutanee vengono utilizzati aerosol e crema. Il farmaco viene utilizzato due volte al giorno, lo shampoo viene utilizzato tre volte a settimana. Nel nostro Paese l’efficacia clinica e la tollerabilità di tutte le forme di dosaggio dello zinco piritionato sono studiate dal 1995. Secondo la conclusione dei principali centri dermatologici, l'efficacia del farmaco nel trattamento dei pazienti affetti da psoriasi raggiunge l'85-90%. Sulla base dei dati pubblicati nelle riviste dai principali specialisti di questi e altri centri, la guarigione clinica può essere raggiunta dopo sole tre o quattro settimane di trattamento. L'effetto si sviluppa gradualmente, ma è molto importante che i risultati del trattamento siano visibili entro la fine della prima settimana dall'inizio dell'assunzione del farmaco: il prurito diminuisce notevolmente, la desquamazione viene eliminata e l'eritema diventa più pallido. Un raggiungimento così rapido dell’effetto clinico porta ad un rapido miglioramento della qualità della vita dei pazienti. Il farmaco è ben tollerato. Approvato dai 3 anni in su.
Unguenti con vitamina D3. Dal 1987 viene utilizzato un preparato sintetico di vitamina D per il trattamento locale3. Numerosi studi sperimentali hanno dimostrato che il calcipotriolo inibisce la proliferazione dei cheratinociti, accelera la loro differenziazione morfologica, agisce sui fattori del sistema immunitario cutaneo che regolano la proliferazione cellulare e possiede proprietà antinfiammatorie. Sul nostro mercato sono disponibili 3 farmaci di questo gruppo di diversi produttori. Il farmaco viene applicato sulle aree cutanee interessate 1-2 volte al giorno. L'efficacia degli unguenti con D3corrisponde all'incirca all'effetto degli unguenti a base di corticosteroidi delle classi I, II e, secondo J. Koo, anche della classe III. Quando si utilizzano questi unguenti, la maggior parte dei pazienti (fino al 95%) sperimenta un effetto clinico pronunciato. Tuttavia, per ottenere un buon effetto, può essere necessario molto tempo (da 1 mese a 1 anno) e l'area interessata non deve superare il 40%. Sono state segnalate esperienze positive con la sostanza nei bambini. Il farmaco è stato utilizzato due volte al giorno, è stato osservato un effetto pronunciato alla fine della quarta settimana di trattamento. Non sono stati notati effetti collaterali.
Farmaci corticosteroidi. Sono stati utilizzati nella pratica medica come agenti esterni dal 1952, quando fu dimostrata per la prima volta l’efficacia dell’uso esterno degli steroidi. Ad oggi sono stati registrati sul mercato farmaceutico circa 50 principi attivi glucocorticoidi per uso esterno. Ciò rende indubbiamente difficile la scelta di un medico che debba avere informazioni su tutti i farmaci. Secondo lo stesso studio tra i corticosteroidi più comunemente prescritti per la psoriasi rientrano anche i preparati combinati.
L’effetto terapeutico dei corticosteroidi esterni si basa su una serie di effetti potenzialmente benefici:
- effetto antinfiammatorio (vasocostrizione, risoluzione dell'infiltrato infiammatorio);
- epidermostatico (effetto antiiperplastico sulle cellule epidermiche);
- Anti allergico;
- effetto analgesico locale (eliminazione di prurito, bruciore, dolore, sensazione di tensione).
I cambiamenti nella struttura dei GCS hanno influenzato le loro proprietà e attività. È così che è apparso un gruppo abbastanza ampio di farmaci, diversi per struttura chimica e attività. L'idrocortisone acetato oggi non viene praticamente più utilizzato per la psoriasi; viene utilizzato negli studi clinici per il confronto con farmaci di nuova produzione. Ad esempio, supponendo che l'attività dell'idrocortisone sia pari a 1, l'attività del triamcinolone acetonide è di 21 unità e quella del betametasone è di 24 unità. Tra i farmaci di seconda classe per la psoriasi, il flumetasone pivalato è più comunemente usato in combinazione con l'acido salicilico e i più moderni sono i corticosteroidi non fluorurati. A causa del rischio minimo di effetti collaterali, unguenti e creme con aclometasone sono approvati per l'uso su aree sensibili (viso, pieghe della pelle), per il trattamento di bambini e anziani se applicati su aree estese.
Tra i farmaci della terza classe si può distinguere il gruppo dei corticosteroidi fluorurati. Secondo i dati, l'analisi farmacoeconomica dell'uso di questi farmaci (sebbene non nella psoriasi), che consiste nello studio del rapporto prezzo/sicurezza/efficacia, ha rivelato indicatori favorevoli per il betametasone valerato: rapido sviluppo dell'effetto terapeutico, trattamento a basso costo .
Nel trattamento della psoriasi si dovrebbe iniziare con farmaci più leggeri e, in caso di ripetute riacutizzazioni e inefficacia dei farmaci utilizzati, somministrare farmaci più forti. Tuttavia, la seguente tattica è popolare tra i dermatologi americani: in primo luogo, viene utilizzato un GCS forte per ottenere un effetto rapido, quindi il paziente viene trasferito a un farmaco moderato o debole per la terapia di mantenimento. In ogni caso, i farmaci forti vengono utilizzati a dosi brevi e solo in luoghi limitati perché è più probabile che si verifichino effetti collaterali quando prescritti.
Oltre a questa classificazione, i farmaci si dividono in farmaci fluorurati, difluorurati e non fluorurati di diverse generazioni. I corticosteroidi non fluorurati di prima generazione (idrocortisone acetato) sono generalmente meno efficaci rispetto a quelli fluorurati ma sono più sicuri in termini di effetti collaterali. Ora il problema della bassa efficacia dei corticosteroidi non fluorurati è già stato risolto: sono stati sviluppati farmaci non fluorurati di quarta generazione, paragonabili in forza a quelli fluorurati e in sicurezza all'idrocortisone acetato. Il problema di potenziare l'effetto del farmaco non viene risolto mediante l'alogenazione, ma mediante l'esterificazione. Ciò non solo migliora l'effetto, ma consente anche di assumere medicinali esterificati una volta al giorno. Sono i corticosteroidi non fluorurati di quarta generazione attualmente preferiti per l’uso topico nella psoriasi.
Gli effetti collaterali standard dell'uso locale di steroidi includono lo sviluppo di atrofia cutanea, ipertricosi, teleangectasia, infezioni pustolose ed effetti sistemici che colpiscono il sistema ipotalamo-ipofisi-surrene. Con i farmaci moderni e non fluorurati sopra menzionati, questi effetti collaterali sono ridotti al minimo.
Le aziende farmaceutiche stanno cercando di diversificare la gamma delle forme di dosaggio e di produrre GCS sotto forma di unguenti, creme e lozioni. L'unguento grasso, formando una pellicola sulla superficie della lesione, provoca un assorbimento dell'infiltrazione più efficace rispetto ad altre forme di dosaggio. La crema allevia meglio l'infiammazione acuta, idrata e rinfresca la pelle. La base oil-free della lozione garantisce una facile distribuzione sulla superficie del cuoio capelluto senza appiccicare i capelli.
Secondo la letteratura, ad esempio, utilizzando il mometasone per 3 settimane, si può ottenere un effetto terapeutico positivo (riduzione del numero di eruzioni cutanee del 60-80%) in quasi l'80% dei pazienti. Secondo V. Yu. Udzhukhu, il rapporto "efficacia/sicurezza" più favorevole può essere ottenuto utilizzando l'idrocortisone butirrato. L'effetto clinico pronunciato durante l'uso di questo farmaco è accompagnato da una buona tollerabilità - gli autori non hanno osservato alcun effetto collaterale in nessuno dei pazienti trattati, anche quando usato sul viso. Con l'uso prolungato di altri corticosteroidi, il trattamento ha dovuto essere interrotto a causa dello sviluppo di effetti collaterali. Secondo B. Bianchi e N. G. Kochergin, un confronto dei risultati dell'uso clinico di mometasone fuorato e metilprednisolone aceponato ha mostrato La stessa efficacia di questi farmaci quando usati esternamente. Alcuni autori (E. R. Arabian, E. V. Sokolovsky) propongono una terapia corticosteroidea graduale per la psoriasi. Si consiglia di iniziare la terapia esterna con farmaci combinati contenenti corticosteroidi (ad esempio betametasone e acido salicilico). la durata di tale trattamento è di circa 3 settimane. Successivamente si passa al GCS puro, preferibilmente della terza classe (ad esempio idrocortisone butirrato o mometasone furoato).
I pazienti sono attratti dalla facilità d'uso dei farmaci steroidi, dalla capacità di alleviare rapidamente i sintomi clinici della malattia, dall'accessibilità e dalla mancanza di olfatto. Inoltre, questi medicinali non lasciano macchie di grasso sui vestiti. Tuttavia, il loro utilizzo dovrebbe essere a breve termine per evitare di peggiorare il decorso della malattia. Con l'uso prolungato di unguenti steroidei, si sviluppa la dipendenza. La brusca sospensione dei corticosteroidi può provocare un'esacerbazione del processo cutaneo. La letteratura indica diverse durate di remissione dopo il trattamento topico con corticosteroidi. La maggior parte degli studi indicano una remissione a breve termine, da 1 a 6 mesi.
Per la psoriasi, le combinazioni di ormoni steroidei con acido salicilico sono più efficaci. L'acido salicilico completa l'azione dermatotropa degli steroidi grazie ai suoi effetti cheratolitici e antimicrobici.
È conveniente applicare sul cuoio capelluto lozioni combinate contenenti corticosteroidi e acido salicilico. Secondo gli autori, l'efficacia dei farmaci combinati raggiunge l'80-100%, mentre la pulizia della pelle avviene molto rapidamente, entro 3 settimane.
In conclusione, nella pratica il medico deve sempre decidere se utilizzare esclusivamente metodi terapeutici esterni oppure prescriverli in combinazione con la terapia sistemica al fine di aumentare l'efficacia del trattamento e prolungare la remissione.